İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ

İdrar kaçırma toplumumuzda oldukça büyük bir sorun iken bayanlar bu sorunu kolay kolay dile getiremezler.Çünkü bu sorun onlar için çoğu zaman utanç verici bir sorun olarak düşünülür ve bunu dile getirmeye çekinirler. Bu sorundan çekindikleri için dile getiremezken sorun gelişmeye ve bayanı oldukça rahatsız etmeye başlar. Bütün sosyal hayatı bu sorundan etkilenir,sürekli bir tualet arama hatta bazen hasta bezi kullanmaya kadar gider. Utanıcak,çekinicek bir durum olmadığını ve ertelenmemesi gereken bir rahatsızlık olmadığı tekrardan belirtmek gerekir.

Tedavisi mümkün olan bir hastalığı neden erteleyelim

İDRAR KAÇIRMA (İNKONTİNANS)

İdrar kaçırma tedavisine başlamadan önce hastamızdan anemnez alıyoruz. Hangi durumlarda idrarını kaçırıyor veya tutamıyor. Bunun sebepleri araştırılarak  bu sebeplere yönelik bir tedavi planı çiziyoruz.

İdrar kaçırması olan hastadan alınması gereken bilgiler yani anamnez.

-İdrar kaçırma (inkontinans) başlangıcı ve gelişim hızı.

-İdrar kaçırma nın şiddetini azaltan veya arttıran durumlar

-İdrara sıkışma hissinin ne aralıklarla oluştuğu.

-Öksürme,hapşırma,gülme gibi durumlarda hastanın idrar kaçırma durumu.

-Gece idrara çıkma sıklığı.

-Hastanın ek bir hastalığı olup olmaması (diabet,hipertansiyon,nörolojik rahatsızlıklar,KOAH vb)

-Kullandığı bir ilaç olup olmadığı.

-Geçirilmiş jinekolojik cerrahiler

-Travma

-Vajinal,müdahaleli doğumlar,epizyotomi.

-Menopozal durum

Hastadan anamnez güvenilir bir şekilde alındığında muayene bulguları değerlendirilir.

Muayenede dikkat edilmesi gerekenler

-Odaklanmış hikaye

-Pelvik muayenesi

-İdrar kaçırmanın (inkontinansın) kesin olarak görülmesi

-İdrar kültürü ve idrar tahlili.

Muayeneden sonrası ve hastadan istenicek bazı testler sonrası idrar kaçırmanın (inkontinans) hangi tip olduğuna karar verilir.

 

 

 

-Yaş

-Doğum: Çok sayıda doğum yapma, iri bebek doğurma, müdahaleli doğum yapma, zor doğum yapma ve kendi kendine doğum yapma idrar kaçırma olasılığını artırmaktadır. Sezaryen yada normal doğumdan ziyade gebe kalmış olmak bile risk faktörüdür.

-Menopoz: Östrojen hormonunun azalmasına bağlı olarak pelvik tabandaki destek dokusu zayıflamaktadır.

-Obezite: Aşırı kilolularda idrar kaçırma daha fazla görülmektedir.(BMR-24m2/kg)

-Kalıtımsal nedenler: Bazı kadınlarda vücudun bağ dokusu daha gevşektir. Normal eklemleri gevşek olan kadınlarda inkontinans fazla bulunmuştur.

-Sigara içme

-Kabızlık

Leğen kemiğinin iç kısmını örten ve leğen kemiği içinde bulunan idrar torbası , rahim, yumurtalık ve kalın bağırsağın son kısmı olan rektumun normal görevlerini yapabilmesi için destek oluşturan kas tabakasına pelvik taban denir.

Hayat boyu yaşanan fizyolojik değişimler dahil olmak üzere, pek çok durum pelvik taban kasları bozukluklarına yol açmaktadır. Pelvik taban kasları zayıflaması, idrar kaçırma, dışkılamada inkontinans, pelvik organ prolapsı, alt üriner sistemde dolaşımla ilgili bozukluklar, seksüel açıdan performans düşüklüğü gibi pek çok duruma yol açmaktadır.

Pelvik taban kasları, istemli ve kontrollü çalıştırılabilen kas gruplarındandır. Bundan dolayı pelvik taban kaslarının yeri bulunarak kasların güçlendirilmesi için egzersizler yapılabilir. Ve oldukça faydalı olan bu egzersizler yaşamınızda size pek çok açıdan fayda sağlar.Pelvik kaslarınız için kegel egzersizleri yapabilirsiniz.Kegel egzersizleri  pelvik kaslarınızı güçlendirmek için oldukça işe yarayan bir egzersiz çeşitidir.

Ürojinekolojik olgu değerlendirme 1990 yıllarında geliştirilmiştir.

Pelvik taban 3 bölümden oluşumaktadır.Bunlar ön,orta ve arka bölümlerdir.Her bir bölgede anahtar yapılar mevcuttur ve bunlar pelvik fonksiyonunu sağlarlar.Eğer bu bölümlerden birisinde hasar oluşursa disfonkiyon yani görevini yerine getirememeye başlar.

PELVİK BÖLÜMLER

Pelviste 3 bölüm bulunur ve bu her bölümde 3 önemli yapı vardır,toplam 9 adet önemli yapı.

-Ön bölüm-(üretral meatus-mesane boynu arkası)

*Eksternal üretral ligaman

*Suburetral hamak

*Pubouuretral ligaman

-Orta bölüm-(Mesane boynu ile serviks skarı arası)

*ATFP

*Puboservikal fasya

*Kritik elastikiyet bölümü

-Arka bölüm-

*Uterosakral ligamen

*Rektovajinal fasya

*Perineal cisimcik

 

-Ön bölüm bozuklukları belirtileri-

*Stres inkontinansı

*Ayağa kalkınca idrar kaçırma

*Sürekli ıslaklık

-Orta bölüm bozuklukları belirtileri-

*İdrara başlamada güçlük

*Yeterince idrar boşaltamama hissi

*İşeme sonrası damlama

*Zincirlenmiş vajen sendromu

-Arka bölüm bozuklukları belirtileri-

*Adet döneminden 1 hafta önce şikayetlerin artması

*Sürekli ıslaklık

*Pelvik ağrı

*Noktüri

*Anormal boşaltım zamanı

ÜRETRA KAPANMASI

Pubokosegeus kasının kasılması ile pelvik taban öne doğru gerilirken anüsün uzun kası ve levator plağının kasılması ile pelvik taban arka ve aşağıya doğru gerilir.Pubouretral ligamanlar bu durumda üretrayı askıya alarak  aktif  üretral kapanmaya neden olur.Puboüretral ligaman zayıflığı yetersiz üretra kapanmasına yol açacaktır.

MİKTÜRİSYON (İŞEME)

Hidrostatik basınç afferent sinir sonlanmalarını uyarır.Öne doğru olan kaslar gevşer.Arka ve aşağı olan kaslar mesane boynu ve üretrayı gererek açar.Mesane kasılır ve idrar dışarı atılır.

ANİ İŞEME HİSSİ TESTİ

Dolu mesanede idrar kolonu alttan desteklenir.Böylece gerim reseptörlerinin prematür uyarılması engellenmiş olur.Afferentler kortekse gidemez.Ani işeme hissi azalır.

NOKTRÜRİ

Uyuyunca pelvik kaslar gevşer ve mesane  tabanı yerçekimini nedeniyle aşağı doğru çekilir.Mesane doldukça yerçekimi aşağı doğru  genişler.Eğer uterosakral ligamanlar gevşekse mesane tabanı yeterince tutulamaz ve gerim reseptörleri uyarılır.Üretra kapanma refleksi yenilir ve müktirisyon refleksi aktive olur bu durum gece aciliyeti veya noktüriye neden olur.

AÇILMA

Puborektalis kası gevşer.Anusun uzun kas vektörü anorektal açılanmayı açmak için rektovajinal fasyayı aşağı doğru gerer.Pubokoksegeus ön anal duvarı adeta atele alır.Rektum feçesi atmak için kasılır

FEKAL İNKONTİNANS

Pubouretral ligaman (PUL)- levator plak ve pubokosegeus kas kasılması için etkin tutunma noktası iken uterosakral ligamanın anusun uzun kasının kasılmasının tutunma noktasıdır.

Gerek PUL gerekse de uterosakral ligaman da gevşeklik  3 yöndeki kas güçlerini bozarak anorektal kapanmayı geçersiz kılar ki buna bağlı fekal inkontinans hatta boşaltım sorunları ortaya çıkar.

KABIZLIK

Puboüretral ve uterosakral ligamanlardaki gevşekliğe bağlı olarak kas vektörlerinin ligamantöz tutunumlarını açıcı kasların  anal kanalı tam olarak açılmasını sağlayamayabilir.Bu kabızlık olarak tanımlanır.

MUAYENE  BULGULARI

Pelvik muayene ile pelvik organ prolapsus dereceleri,pubouretral ve eksternal uretral ligamanın zayıf olup olmadığı ile hamağın durumu belirlenip kaydedilir.

TAKLİT OPERASYON

Operasyon öncesi pelvik tabandaki 6 yapı kontrol edilerek operasyonun etkinliğine ve hangi yapıların güçlendirilmesi gerektiğine karar verilir.

 

Pelvik organ prolapsusu levator plak ve endopelvik fasyanın zayıflamasıyla ortaya çıkan ve küçük pelviste bulunan organların vajenden aşağıya doğru hareketlenmeleri durumudur.

Ayakta duran genç,nullipar bir kadında üretra vajenin 1/3 altı ve rektum birbirlerine paralel olup levator plağa diktir.

Mesane:vajen 2/3 üst kısmı ve alt üterin segment üzerinde yerleşiktir.Vajen üst kısmı ise rektuma yaslanmıştır.

Levator tabak dinamik bir yapı olarak fiziksel aktivite  sırasında kasılarak ürogenital hiatus duvarlarını kapatır ve pelvik organların prolabe olmasını engeller.

Risk faktörleri

1-Parite

*Artan parite ile birlite POP riski artar.

*Nulliparlarda karşılaştırıldığında ilk doğumdan sonra 4 kat,ikinci doğumdan sonra 8 kat POP risk artışı vardır.

*Vajinal doğum sezeryan ile karşılaştırıldığında POP riskini arttırır.

2-İleri Yaş

*Yaşlı kadınlar POP için risk altındadır.Çünki yaşlanma ile birlikte tip I kollojen azalarak yerine tip  III kollojen oluşur.Bu kollojen esneme yeteneği olmayan kırılgan bir yapıdadır.

3-Obezite

bezite*Vücut kitle indeksi >25kg/m2 olan kadınlarda POP riski daha düşük vücut kitle indeksli kadınlara göre 2 kat artmıştır.

4-Histerektomi

*Apikal prolaps riskini arttırır.

5-Irk

*Latin ve beyaz kadınlarda POP prevlansı Afrikalı Amerikan kadınlarına göre 4 kat fazladır.Öte yandan POP ve ırk arasında ilişki olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.

6-Diğer risk faktörleri

*Kronik konstipasyon

*Ehlers-Danlos sendromu

*Ağırlık kaldırıcı işlerle uğraşmak

*Genetik

                                POP DEĞERLENDİRMESİ

*Hasta ayakta dizleri dışa dönük olacak şekilde ,mesane boş iken maksimum ıkınma ile muayene optimal koşuldur.

*Ancak genelde POP değerlendirmesi jinekolojik masada litotomi pozisyonunda yapılır.Labium minörler ve majörler yanlara doğru açıldıktan sonra hastadan ıkınması istenilir.Bu esnada genital hiatus açıklığı,perineal cisimcik uzunluğu,epizyotomi skarının olup olmadığı belirlenir.

*Vajen rugaları mutlaka gözden geçirilmelidir.Postmenapozal olgularda vejen mukozasının atrofik olacağı unutulmamalıdır.

*Uterusun tuşe ile büyüklüğü,kıvamı ve pozisyonu belirlendikten sonra hasta ıkındırılarak vejene doğru prolabe oluğ olmadığına bakılır.Bazı hastalarda uterus normale yakın yerinde kollumun vajinal introitus a doğru ulaştığı hatta geçtiği gözlenebilir.Bu durumda servikal elongasyo denilir teknik olarak uterosakral ve kardinal ligamanların güçlü olduklarını veya pelvik kontraktür nedeniyle uterusun aşağıya doğru yer  değiştiremediğini gösterir.Ancak yer çekimi nedeniyle horizontal olan kollojen dizilimlerin vertikale dönüşmüş ve kollumda uzama ortaya çıkar

*Anal sfinkter tonüsü parmak muayenesi ile gerçekleştirilir.Anal sfinkter tonusunun  yanı sıra arka vajinal duvar gerginliği açısından da fikir verecektir.Rektovajinal muayeneye geçilerek parmaklar rektum vajende iken hastadan ıkınması istenir.Böylece pelvik taban tonüsü ve gerginliği hakkında bir yargıya varılmış olur.

Pelvik organ prolapsus belirlenmesi

*Bu sistemin  prolapsusunun şiddetini ve yerleşimini sistosel,rektosel veya enterosal terimlerini kullanmaktan ziyade vajen duvarı ve dış genitalianın segmentlerini kullanarak tanımlar.

*Hasta ıkınırken 6 özgün nokta ve 2 anatomik oluşum değerlendirilir.Her bir noktanın hymenal halkaya uzaklığı değerlendirilir.

*Hymenal halka 0 noktasıdır.Eğer bir nokta hymenal halkanın üstünde ise eksi, altında ise artıdır.

 

1-Stres üriner inkontinans

Bir eylemde bulunurken,gülerken,hapşururken,öksürürken vb durumlarda idrar kaçırma

2-Ani işeme hissi inkontinansı (URGE)

Bu tip idrar kaçırmada hastanın mesanesinin yani idrar torbasının dolu veya boş olması gerekmemektedir. Hastaya aniden  idrara çıkma hissi olur.(su sesi,soğuk içecek,soğuğa maruz kalma gibi durumlarda daha çok olur)

3-Karma inkontinans

Stres ve sıkışma tipi inkontinansın birlikte görülmesi.

4-Fonksiyonel inkontinans

Fiziksel yetmezlik harici hastanın tuvalet ihtiyacını gidermesini alıkoyan bir düşünme bozukluğu.

5-Taşma inkontinansı

Tam dolu mesanenin beklenmedik bir anda boşalma ihtiyacı.

6-Geçici inkontinans

7-Yapısal inkontinans

Anatomik yapı nedeni ile idrar kaçırma.

8-Psikojenik inkontinans

Sıklıkla emosyonel bozukluklar veya depresyon  gibi psikolojik sorunlar nedeni ile olan idrar kaçırma.

9-Koital inkontinans

Vajinal penetrasyon veya orgazm esnasında idrar kaçırma.

-Pesser testi

-PAD test

-İşeme günlüğü

-İdrar tahlili ve idrar kültürü

-Ürodinami

-Sistometri

-Üroflowmetri

-Elektromiyografi

-Sistoüretroskopi

*Aşırı aktif mesane ilk kez 1988 yılında ürodinamik olarak tanımlanan işeme evrelerinin dolum fazında istemsiz mesane kontraksiyonlarıyla karakterize bir kronik durumdur.

*Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı hemen hemen aynıdır.

*Yaşam kalitesini düşüren hastalıklardan birtanesidir.

*Tanısı için şunlara bakılır

-Ani işeme hissi

-Ani işeme hisli inkontinans

-Sık tuvalete gitme

-Noküri

-Ürodinamide detrusor kas basıncında artışlar.

*Tanının aşırı aktif mesane olabilmesi için belirtileri açıklayacak patolojik veya metabolik faktörlerin yokluğunda ortaya çıkmalıdır.

-TEDAVİ

*İlk basamak tedavi eğitim,diet ve yaşam stil değişiklikleri ve mesane eğitimi.

*İkinci basamak tedavi de antimuskarinikler özellikle de uzatılmış-salınımlı olanlar tercih edilmelidir.

*Üçüncü basamak tedavi de dirençli hastalarda nöromodülasyon veya periferik tibial sinir stimülasyonu veya botilinum toksin A enjeksiyonu denenebillir.

 

Kadınlar çoğu kez idrar kaçırma sorunlarını sadece utanmalarından değil aynı zamanda cerrahi yöntemlerden de korkarlar.Bunun için de idrar kaçırma için bir hekime başvuruda bulunmazlar.Fakat idrar kaçırma nın tedavisi sadece cerrahi olarak yapılmamaktadır.

İdrar kaçırma tedavisinde 3 yol izleyebiliriz

-Medikal tedavi

-Cerrahi tedavi

-Mekanik egzersizler

 

Bunlar hem sizin kararınıza hemde idrar kaçırmanın seviyesine göre değişebilir.

1-MEDİKAL TEDAVİ

Medikal tedavide amaç  mesaneyi ilaç kullanarak kontrol altına almaktır.Bu tür ilaçları kullanan hastalar ilaçlarını oldukça düzenli ve aksatmadan kullanmalıdır.

Medikal tedavi kullanıcak hastaların ek bir hastalığı varsa buna mutlaka dikkat edilmelidir.

Bu tarz ilaçların yan etkileri olabilir buna oldukça dikkat edilmelidir.

-Ağız kuruluğu

-Kabızlık

-Baş ağrısı

-Yorgunluk

-Uykusuzluk

-Dikkat dağınıklığı

*Bu ilaçları kullanan hastalarımızın ilaç etkisini anlamak için en az 3 ay kullanılması önerilmektedir.Bu sürenin sonunda  eğer semptom iyileşmesi ortaya çıkmıyorsa ilk basamak olarak  ilaç dozu arttırılmakta ve tekrar bir 3 aylık süre verilmekte ve bu sürenin  sonunda da beklenen  etki ortaya çıkmaz ise o zaman da başka  bir ilaç veya diğer tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.

2-MEKANİK  TEDAVİ

Pelvik taban  kas eğitimi tüm idrar kaçırma tiplerinde faydalıdır.Özelikle stres inkontinansında başarısı oldukça yüksektir.

Bu egzersizlerde hasta doğru kasları gereken sıklıkla,düzenli ve etkili kasmalıdır.Bu mekanik tedavi aslında hastayı ilk muayeneyi aldığımızda tuşe halinde iken anlatılır ve yaptırılır.Hasta buna daha sonradan kendisi devam etmelidir.

Mekanik egzersizlerde  hastalara en çok önerilen kegel egzersizleridir.

KEGEL EGZERSİZLERİ

Kegel egzersizi ilk olarak mesaneyi boşaltma işlemiyle başlamanız gerekir. İdrarınızı boşaltırken 10 a kadar sayın ve pelvik kaslarınızı kasın. Daha sonra pelvik kaslarını tamamen genişleterek 10 a kadar sayın. Bu kegel egzersizini idrarınızın geldiğinde günde 3 veya 4 defa tekrarlayabilirsiniz.

En çok kullanılan ve en kolay yöntemdir. Bu yöntemde idrar akışı durdurularak pelvik taban kası bulunur. Bu yöntemde kişi idrarını yaparken birkaç kez yarıda kesmeye ve durdurmaya çalışır. Bu durdurma sırasında kullanılan kas kişinin pelvik taban kasıdır. İdrarı durdurmak (tutmak) için yapılan kasma hareketi kegel egzersizinin temel hareketi olacaktır.İdrar yaparken birkaç kez durdurmaya çalışın ve hangi kas ile bunu yaptığınızı hissedin. Kası tam olarak hissedinceye kadar deneyebilirsiniz. Bu kası bulduktan sonra amaç egzersizlerle geliştirmek olacaktır.

Kegel egzersizini kimler yapmalı?

Öksürme,hapşırma, gülme ile idrar kaçıranlar (stres tipi idrar kaçırma)

Ani gelişen sıkışma hissi ile idrar tutamayanlar

İdrar kesesi, rektum veya rahim sarkmalarını önlemek isteyenler . Özellikle çok doğum yapmış kadınlar. Çok doğum yapan kadınların pelvik taban kasları zayıflamıştır ve öksürük gibi basınç artışı yapan durumlarda idrar kaçırabilirler.

Cinsel fonksiyonları arttırmak, cinsel hazzı arttırmak ve daha iyi bir cinsel hayat isteyenler

3-CERRAHİ TEDAVİ

İdrar kaçırmada cerrahi tedavilerde başarı oldukça yüksektir.Kadınlar her ne kadar bunlardan korksalarda idrar kaçırma seviyesi artmış olan bayanlarda cerrahi yöntem daha etkili olmaktadır.Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir.Ameliyat tipinin seçiminde; hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur.

TOT OPERASYONU

Yeni bir ameliyat yöntemidir., ilk kez 2001 yılında tarif  edilmiştir. Bu ameliyatta vajinal yolla yapılan ince bir kesi ile bant, özel bir iğne yardımı ile yerleştirilerek üretral kanal yükseltilir.

Uygun hastalara tercih ettiğimiz TOT ameliyatında hastanın:

-yara iyileşimi oldukça hızlı,

-hastanedeki kalış süresi oldukça az (ortalama bir gün)

-ameliyat sonrası şikayetler oldukça azdır.Ameliyattan 24 saat sonrasına kadar mesane içine yerleştirilen bir sonda ile mesanenin direne olması sağlanır. Daha sonra sonda çekilir.

Taburcu olduktan hemen sonra normal gündelik yaşamınıza dönebilirsiniz.

 

      SUBÜRETRAL ASKI TEKNİKLERİ

1.Transobturator askı yerleştirilmesi

-Hasta litotomi pozisyonuna alınır.

-Uygun sedasyonu verildikten sonra mesaneye sonda yerleştirilir ve mesane  boşaltılır.

-Bistüri kullanılarak eksternal üretral meatustan  0.5 cm uzaktan başlayan  tam kanınlıkta 1.5 cm boyunda subüretral kesi yapılır.

-Bir makas eşliğinde her iki yanda obturator foramene kadar iskional fossa nın ön uzantısında bir yol oluşturulur

-Klitoristen sağa ve sola  doğru hayali bir çizgi çekilerek bunun sağ ve sol inguinofemoral olukla birleştiği noktalar küçük bir bistüri  ile delinir.

-Önce bir tarafta,kanca bu deliğe dik olacak şekilde yerleştirilip derine doğru güç uygulanır.

-Her iki tarafada aynı işlem uygulanır.

-Uygunluklar sağlandıktan sonra insizyonlar kapatılarak işlem son bulur.

Her cerrahi işlemin riski olduğu gibi bu yönteminde bazı riskleri vardır.Bu işlemi yapan hekim dikkatli olduğunda riskler en aza indirgenmiş olacaktır.

-Vajen perfarasyonu

-Üretra perfarasyonu

-Mesane perfarasyonu

-Damar ve sinirlerin perfarasyonu

2-Paraüretral retropubik askı yerleştirilmesi(TVT)

Bu işlem ikiye ayrılır

a-Aşağı-yukarı

b-Yukarı-aşağı

A-Aşağı-Yukarı

-Hasta litotomi poziyonunu alır,uygun sedasyonlar verilir.

-Hastaya sonda takılarak mesane boşaltılır

-Subüretral pubik kemiğin  arkasına ve laterale doğru her iki yanda boşaltılır.

-Daha sonra bir taraf paraüretral lojda kanca pubik kemiğin arka yüzü ile temas edecek şekilde yerleştirilir ve pubik kemiğin arkasından hareketle hafif oblik seyredecek şekilde mons pubis lojunda simfis pubisin hemen üstünde karın duvarından dışarı çıkılır.

-Aynı işlem diğer taraftada tekrarlanarak  süturları atılır.

B-Yukarı-Aşağı

-Hasta litotomi pozisyonuna alınır,uygun sedatifler verilir.

-Mesaneye sonda takılarak mesane boşaltılır.

-Üretral meatustan 0.5 cm uzaktan başlayan tam kalınlıkta 1.5 cm boyunda subüretral kesi yapılır.

-Daha sonra sonda dik olarak sinfiz pubis üzerine yatırılır ve sondanın her iki yanında küçük insizyonlar yapılır.

-Yukarıda aşağı paraüretral retropubik askı yerleştirilmesi  için özel dizayn edilmiş kanca açılan insizyona yerleştirilir.

-Kancanın taşıyıcı kısmına polipropilen meş yerleştirilerek meş vajendeki insizyondan çıkartılır.

-Aynı işlem diğer tarafada uygulandıktan sonra vejendeki meş kancanın taşıyıcısına yerleştirilerek kancanın yukarı doğru hareketleriyle meş kolunun vajenden pubis üstüne çıkması sağlanır.

-Böylece meş üretrayı sarmış olur.

RANDEVU AL
Translate »