Kısırlık (Infertilite) Nedir?

Prof. Dr. Sevtap Hamdemir Kılıç

Infertilite Nedir?

İnfertilite korunma olmaksızın ilişki sonrası gebe kalamamak anlamına gelmektedir.İlişkinin zamanlaması ve sıklığı bir kadının gebe kalabilme şansını etkilemektedir.E ğer bir kadın ovulasyon zamanında sık ilişki sonrası gebe kalamıyor ve başka bir kadın ayda bir kez yanlış bir zamanlamada ilişkiye giriyor ve gebe kalamıyorsa oniki ay deneme süreci sonrası infertil olarak değerlendirilirler.Tanıyı doğrulamak için 12 ay deneme süresi olarak belirlenir.Deneme süresini değiştirmek için diğer nedenler ise kadının  35 yaş üzeri olması veya bilinen infertilite nedenlerinden-anovulasyon,tubal tıkanıklık,endometriyozis gibi-şüphelenilen durumlardır.

İnfertilite toplumlarda yaygın bir problem olmaktadır.Son yıllarda ise inertilite ile ilgili pek çok konu magazin basınında popüler başlıklar olarak yer almaktadır.Bu durum infertilitenin artan oranda farkına varılmasına neden olmuştur.

       “DOĞURMAK  İNKAR EDİLEMEZ BİR İNSAN HAKKIDIR…”

FERTİLİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER….

MATERNAL YAŞ:Yaşlanma  ile azalan yumurta sayısına ek olarak azalan yumurta kalitesi de mevcuttur.Yaşlanma ile beraber ovulasyon ile atılan yumurtanın kromozomal içeriğide bozulmuşve anomalili bebek olasılığı ve düşük riski artmaktadır.

BABA YAŞI:Kadınlar gibi erkeklerde ileri yaşla beraber gonadol fonksiyonlarda azalma yaşamaktadır.Testesteron üretimi 40+ yaşlarda azalmaya başlar.Tüm olumsuzluklara rağmen erkeğin fertilitesinde ki azalma hafiftir.

İLİŞKİ ZAMANLAMASI:Yapılan araştırmalar GEBELİK  son günü ovulasyon günü olan 6 günlük periyodda ilişki olursa gerçekleşmektedir.Bazı gebelikler ise ovulasyon öncesi 5.günde tek bir ilişki ile de gerçekleşmektedir.İlişki sıklığıda gebelik oranını artırdığı da gözlemlenmiştir.

MESLEKİ RİSKLER:Kimyasallara, çevresel faktörler ya da iş ortamında maruziyet neden olabilir.Kimyasal maddelere maruz kalan erkeklerde infertilite insidansı yüksek çıkmaktadır.

DİYET:Tek başına diyet fertiliteyi etkilediği gözlemlenmemiştir.Fakat dengesiz beslenme over fonksiyonunu bozabilir ve kadını infertiliteye yatkın hale getirebilir.Diğer yandan aşırı kilolu kadınlarda polikistik yumurtalık yapısı olabilir.

HAYAT TARZI:Hayat tarzı konusunda en önemli etken sigaradır.Sigara kadının gebe kalma şansını yarı yarıya azaltmaktadır.Sigara içen kadınlar 1-2 yıl erken menapoza girer ki bu da sigaranın overler üzerinde doğrudan toksik etki etkisi olabildiği düşünülebilir.

KAFEİN:Kafein kullanımı gebelik kaybını arttırdıgı araştırmalarla gözlemlenmiştir.

ALKOL:Alkol gebeliği olumsuz etkilemesine rağmen fertilite üzerinde bir etkisi bilinmemektedir.

STRES VE ANKSİYETE:Stresin infertiliteye neden olduğunu kanıtlamak zordur.Ancak çevremizden duyduğumuz hikayeler ve yaşanmışlıklar stresin fertiliteyi etkilediğini bize göstermektedir.Yıllarca infertiliteyle mücadele eden bir kadının en son evlatlık alması ve bir süre sonra gebe kalması bu tezi güçlendirmektedir.Stres ve anksiyete tedavi sürecini olumsuz etkileyen faktörlerdendir.

İNFERTİL ÇİFTLE İLK GÖRÜŞME:

İnfertilite hem kadını hemde erkeği ilgilendiren bir problem olduğundan ilk görüşmede ve tedaviye yönelik kararlar alınacağı zaman her iki eşin de görüşmeye katılmasını tercih ederiz.İnfertil tanısına sahip çift diğer jinekolojik hastaların klasik ihtiyaçlarından duyduğu iletişimden öte iletişime ihtiyaç duyarlar.

İlk basamak çiftin iyi zamanlanmış düzenli bir cinsel birlikteliğinin olup olmadığını sorgulayıp yeterli süre içerisinde bunu denediklerine emin olmaktır.Eğer kadını ileri yaş ve belirlenmiş bir infertilite nedeni varsa değerlendirmeye 6 aylık sürede başlanabilir.

Çifti normal üreme fonksiyonu konusunda eğitmek önemlidir.Eğitim çiftin tedavi sürecini algılamasına olumlu yönde etkilemektedir.

İlk görüşmenin diğer bir amacı ise infertiliteyi açıklayacak araştırmaya bir yön çizmek için risk faktörlerini belirlemektir.İnfertiliteyi etkileyecek ve gebelik sonucuna olumsuz etki edecek tıbbi,çevresel,gıdasal,sosyal ve genetik verileri gözden geçirmek gerekir.

Son olarak değerlendirme planı çiftle tartışılır.Çift için yapılacak işlemler çifte anlaşılmaz gelebileceği için yazılı bir materyal verilebilir.Sonuç olarak;değerlendirmenin tamamlanabilmesi için gereken tahmini süre ve sonuçlar tartışılıp tedavi hakkındaki tartışmalara başlamak için ne zaman bir takip randevusu programlanması söylenir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ :

OVULASYON İNDUKSİYONU:İnfertil çiftlerin yaklaşık %20’sinde infertiliteye neden olan majör faktör olarak altta yatan ovulatuar disfonksiyon görülür.Diğer etyolojiler ile kıyaslandığında ovulatuar problemler sıklıkla düzeltilmesi en kolay olanlardır.Yine de herhangi bir tedavi başlanmadan önce ovulatuar disfonksiyonun nedenini anlamak önemlidir.Ovulatuar disfonksiyon nedenleri çeşitlidir ve overyan yetersizlik,kronik anovulasyon,hipotalamik kilo ile ilişkili durumlar olarak sınıflandırılabilir.Overyan yetersizlik ya da perimenapozal dönemdeki kadınlar genellikle medikal tedaviye iyi yanıt vermezler.Overyan stimilasyonun bir parçası olarak kullanılabilen hem oral hem de enjektabl bir çok değişik ilaç mevcuttur.

KLOMİFEN SİTRAT:Klomifen uzun yıllar infertil kadılara en çok reçete edilen ilaçtir.Primer endikasyou ovulatuar disfonksiyonun düzeltilmesidir.Diğer ovulasyonindüksiyonuajanları ile karşılaştırıldığında KLOMİFEN ucuz ve uygulaması kolaydır.Diğer indüksiyon ajanlarıgibi sıkı takip gerektirmez.Progesteron uygulanıp çekilmesini takiben çekilmek kanaması olmayan,hipotalamik disfonksiyonu olan hastalar Klomifen’e yanıt vermez.

YAN ETKİLER:Bilinen ya etkileri vazomotor semptomlar,vizüel semptomlar,abdominal hassasiyet,meme ağrısı,bulantı kusma ve baş ağrısıdır.Kadınların çoğu bu yan etkilerle baş edebilirken bazıları bu yan etkileri tolere edemez.

UYGULAMA:Klomifen 50 mg tablet formu mevcuttur.Spontan yada progesteronla indüklenen menstüel periyodu takiben siklusun 3.-4.veya 5.günü başlanarak 5 gün boyunca 50 mg’lık klomifen dozu önerilen başlangıç dozudur.Basamak basamak artış ile devam edilerek 50 mg,100mg,ve 150 mg doz rejimleri uygulaır.

GEBELİK ORANI:Ovulatuar siklus başına gebelik oranı %10’dur.Çoğul gebelik oranı %8-10’dur.ve çoğul gebeliklerin çoğu ikiz iken %1’lik üçüz olasılığı mevcuttur.

ORAL HİPOGLİSEMİK AJANLAR:Polikistik over sendromunun patogenezinde artık insülin direcinin merkezi bir rol oynadığına inanılmaktadır.Bu durum defektif bir insülin reseptörü veya reseptör sonrası bir defekt nedeniyle insülin etkisinin engellediği insülin direnci durumudur.İnsülin,ovaryan ve sürrenal androjen üretimini arttırır,seks hormon bağlayıcı globülin üretimini azaltır ve hipoizin LH üretimini uyarır.Bütün bunlar normal foliküler gelişim ve ovulasyonu bozan androjenik bir ortam oluşumuna yol açar.İnsülin direnci metabolik bir bozukluktur ve ovulatuar disfonksiyon bunun bulgularından sadece birisidir.

Anovulasyon için standart incelemeyi uygulamak gerekir.Polikistik over bulguları olan tüm hastalarda metmorfin tedavisi düşünülebilir.Açlık kan şekeri bakılır.AKŞ 100 mg/dl üzerinde ise diyabeti ekarte etmek için 2 saatlik glukoz tolerans testi uygulanır.Renal fonksiyon ve karaciğer fonksiyon testlerine de bakılır.Metformin tedavisinin tek potansiyel riski laktik asidozdur.Bu yan etkinin insidansı renal veya hepatik disfonksiyonu olan hastalarda artmıştır.

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON (AŞILAMA)

İntrauterin inseminasyon en yaygın uygulanan fertilite tedavisidir.Servikal faktör,hafif erkek faktörü ve ejakülasyon disfonksiyonuna ikincil infertilitede rasyonel bir tedavi olsa da açıklanamayan infertilite en yaygın endikasyonudur.Terapotik donör sperm inseminasyonu içinde en iyi yaklaşımdır.Fertilite ilaçları kullanarak birden çok follikül gelişimini sağlamak aşılama tedavisinin önemli bir parçasıdır ve başarı şansını artırdığı gösterilmiştir.Ovulasyon indüksiyonu ile birlikte yapılan aşılamanın başarısı tek başına ovulasyon indüksiyonundan daha yüksektir.Sperm yıkama prosodürü seminal plazmadaki bakteri yada toksinleri elemine edebilir ve akrozom reaksiyonunu indükleyerek sperm aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.Aşılama uygulamasında servikal mukus içerisindeki muhtemel engeli atlamayı sağlayabilir.Cinsel ilişkinin aksine aşılamada daha fazla sayıda motil sperm uterin kaviteye ulaşır.Aşılama tüm bu teorik yararlarına rağmen aşılama tedavi başarısı tüp bebekten azdır.Yine de infertil çiftlerde tedaviye başlamada ilk basamak aşılamadır.

FSH ENJEKSİYONLARI :

Aşılama tedavisinin bir parçası olan ovulasyon indüksiyonunda FSH enjeksiyonlarının kullanılması başarı oranını arttırır.FSH enjeksiyonlarına siklusun 3.gününde başlanır ve matür folikül gelişene kadar devam edilir.Enjeksiyonlara başladıktan 4-5 gün sonrasında serum östradiol seviyelerinin ölçümü ve vajinal ultrason muayenesi yapılır.

SEMEN ÖRNEĞİNİN HAZIRLANMASI:Genel olarak tek aşılama uygulanır.Semen örneği aşılama günü alınır.İşlem yerinde verilmesi önerilir ancak evdede verilebilir.Ancak 60 dk içerisinde laboratuara götürülmelidir.Vücut ısısında tutulmalıdır.Semen örneğinin sperm konsantrasyonu ve molilitesi incelenir.Semen örneği yıkanır ve hazırlanır.Yıkanma ile prostaglandinler ve bakteriler uzaklaştırılır bu işlem seminal plazmayı uzaklaştırarak spermleri konsantre eder.Güvenlik nedeniyle sperm örneği yalnızca erkek eşten teslim alınır.Diğer kişilerden buna kadın eşte dahil kimseden teslim alınmaz.

**Semen örneği masturbasyon ile 2-3 günlük perhiz sonrasındaetiketlenmiş şeffaf kap içerisine verilir.

**Semen örneğinin sıvılaşması için 20-60 dakika izin verilir.

**volüm ölçülür.

**Hasta ismi ile iki test tüpüne bölünür.

BAŞARI ORANLARI

Her fertilite tedavisinde olduğu gibi pek çok faktör başarıyı etkiler.Açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda başarı oranı kullanılan ovulasyon indüksiyonu ajanın tipinden ve aşılama yapılıp yapılmadığından etkilenir.Aşılamayı etkileyen önemli faktörlerden en önemlisi semen kalitesidir.Başarı şansı üzerinde yaşın etkiside vardır.

MALİYET ANALİZİ

Karar verme aşamasında göz önünde bulundurulması gereken bir diğer faktörde maliyettir.Sigorta bazı ülkelerde bunu karşılamaktadır.Bunun dezavantajı ise IVF(TÜP BEBEK)tedavisine geçme için verilebilmesi için belirli sayıda aşılama tedavisini tamamlamış olma şartı vardır.Eğer aşılama tedavisi sonuç vermezse IVF (TÜP BEBEK)tedavisine geçmek kaçınılmaz bir gerçektir.

Kadın Doğum Uzmanı Ankara Liv Hospital                                        .