Rahim Sarkması Tedavisi

Prof. Dr. Sevtap Hamdemir Kılıç

RAHİM SARKMASI TEDAVİSİ

Rahim;   Kadınlarda döllenen yumurtanın yerleştiği, büyüdüğü ve doğum zamanına kadar gelişmesini sağlayan organa rahim denir. Hiç doğum yapmamış kadınlarda 5-6 cm arası büyüklüğe sahipken, doğum yapan kadınlarda 6-7 cm büyüklüğündedir. Leğen kemiği içerisinde, idrar torbasının arka kısmında, kalın bağırsağının ön tarafındadır.

Genital bölge organları, bulundukları yerde kendilerini sabit tutan bağlar sebebiyle sınırlı hareket yeteneğine sahiptirler. Yaş ilerlemesi, doğum sayısı ve şekli gibi nedenlerle bağlar işlevlerini kaybedebilirler. Bağların gevşemesiyle genital organların vajina içine sarkması olağandır. Rahim sarkması da, bazı etmenler sonucunda rahimin vajina içerisinde aşağı doğru  kaymasıdır.

Rahim sarkması hayati bir probleme sebep olmaz fakat bayanı  oldukça rahatsız eder bunun için tedavi yollarının aranması gerekmektedir

Rahim sarkmasına neden olan durumlar;

*Çok doğum yapma

*İri bebek doğurma

*Kabızlık

*Menopoz

*Genetik yatkınlık

*Müdahaleli doğum

*Kronik öksürük

*Ağır iş yapma

*Obezite

Belirtiler kişinin hastalık derecesine göre değişebilmektedir. Yeni başlayan bir sarkma probleminiz varsa genelde hiçbir belirti olmayabilir. Hastanın şikayetleri genellikle sabahın erken saatlerinde az, fakat akşam saatlerine doğru fazlalaşarak devam eder. Orta ve ileri derecede rahim sarkması probleminiz varsa bu belirtilere gözlemleyebilirsiniz;

*Bel ağrısı yaşanması

*Alt karın çevresindeki ağırlık hissi ya da aşağıya doğru çekiliyormuş hissi

*Cinsel ilişki esnasında ağrı hissedilmesi

*İdrar kaçırma

*Vajina kanaması

*Vajinadan çıkıntı yapan rahim ve rahim ağzı

*Aniden gelen tuvalete çıkma isteği

*Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

*Vajina akıntılarında artış

 

Sarkmanın farklı dereceleri mevcuttur. Fazla bir sarkma olması sonucunda kadın, rahmini eliyle hissedebilecek duruma gelir. Hatta ilerleyen durumlarda rahim tamamen vajina dışına çıkabilir. Genelde rahim sarkması durumundan sadece rahim değil, onun yanındaki kalın bağırsak ve idrar torbası da etkilenebilmektedir. Rahim sarkması yaşayan kadınlar özellikle ayakta kalma pozisyonlarında, ıkınma sırasında, öksürme ve hapşırmada alt bölgelerinde dolgunluk ve ağrı hissetmelerine neden olur. Rahimle birlikte rektum sarkması yaşayanlarda ise, rektum vajinaya doğru iyice yaklaşır. Bu sarkma beraberinde kabızlık sorununu da getirir. İdrar torbasında sarkma oluşan kadınlarda ise, sarkmanın şiddetine bağlı olarak ayakta kalma durumunda, cinsel ilişki sırasında ve gülme esnasında idrar kaçırma ve zor idrar yapma sorunu ortaya çıkar. Genital bölge organlarının sarkması sonucunda kadının cinsel yaşamından zevk alamama durumu da oluşmaktadır

Bu sorunu yaşayan kadınlar genelde durumun farkındadırlar. Fakat buna rağmen bazen hiçbir sorunu olmayan kadınlarda bile bulgulara bakılarak saptanabilir. İdrar kaçırma, alt bölgede dolgunluk hissi yaşayan kadınlar bu şikayetle doktora danıştıklarında, yapılan jinekolojik muayene sonucunda kolayca tespit edilebilir.

Rahim sarkması probleminin ortaya çıkmasını önlemek çok mümkün bir olanak değildir. Fakat buna karşın hayatınızdaki risk faktörlerini azaltmanız mümkündür. Sağlıklı beslenmek, aşırı kilo almamak alınacak önlemlerin en başında gelir. Karnın tabanındaki kaslarınızı güçlendirmek için egzersizler yapmak da faydalı olacaktır. Örneğin; idrar yapma esnasında idrarı durduruyormuş gibi vajinadaki kasları sıkıp beşe kadar saymak, iyi bir egzersiz olacaktır. Bunu günde birçok kez tekrarlamak gerekmektedir. Sigara içme alışkanlığınız varsa bunu bırakmalısınız. Sürekli sizi öksürten bir hastalığınız ve kronik şekilde devam eden kabızlığınız varsa doktorlara danışarak tedavi olmasınız. Menopoz döneminde yardımcı östrojen hormonu almak, kasların gevşemesine engel olmaktadır.

Rahim sarkması tedavisi, hastadan hastaya değişiklik gösterebilir. Tedavi edilecek kadının yaşı, çocuk sahibi olmak isteyip istemediği, hastalık derecesi, kadının genel sağlık durumu tedavinin de şeklini değiştirir. Problem yeni başlamış olan kişilerde, Kegel egzersizleri olarak adlandırılan vajina çevresindeki kasları egzersizleriyle birlikte sarkma durumu kısmen de olsa durdurulabilir. İleri rahim sarkması durumunda egzersiz tedaviler herhangi bir sorunu ortadan kaldıramayacağı için cerrahi operasyon kaçınılmaz hale gelir. Daha önceden çocuk sahibi olmuş veya doğum yapmayı düşünen kadınlarda genital organ sarkması sonucunda planlanan tedavi şekli, genellikle rahmin vajina içerisinden çıkarılması ve ön vajina duvarlarındaki fazlalık kısımlarının çıkarılarak vajina daraltılma operasyonu yapılması şeklindedir. Vajina daraltma operasyonu uygulanan kadınların, gebe kalma durumunda normal doğum doğum yapmak yerine sezeryanla doğum yapmaları gerekmektedir. Üreme çağı içerisindeki ve doğum yapma düşüncesi olan, rahminin alınmasını istemeyen bir kadında ise rahim alınma yoluna başvurulmaz. Sadece ön ve arka vajina duvarlarındaki fazla oluşmuş dokuların alınmasıyla, genişlemenin onarımı vajinanın daraltılması yoluyla gerçekleştirilir. Böylelikle doğum yapılma sonrasında oluşan vajina genişlemesi şikayeti olan kadınların, şikayetleri azalmış olacaktır.

Cinsel yaşam sorunları da düzeltilerek, eskisine oranla daha fazla tatmin olmaları sağlanır. Rahim sarkması belirgin bir biçimde olması durumunda, karın içerisinde rahmi yerinde tutan bağlara ulaşılarak, bu bağların yukarı çekilerek sağlamlaştırılması ve bunun sonucunda rahmin alınmaması olanağı sağlanmaktadır. Fakat yukarı çekme operasyonları, çok uzun ömürlü bir tedavi yöntemi değildir. Bu tür operasyonun biçimine ve tekniğine bağlı olarak, sarkma probleminin ortalama 5 yıl içerisinde yeniden ortaya çıkabilme riski vardır. Vajinal ameliyatlar yaklaşık olarak 1 – 1,5 saat sürmektedir . Operasyondan sonra 6 hafta süreyle cinsel ilişki yasaklanır. Hasta ameliyattan bir süre sonra günlük işlerini yapabilecek hale gelir. Buna rağmen vajina içindeki yaranın tam olarak iyileşebilmesi 4 – 6 hafta arasında zaman alabilmektedir. Bu süre içerisinde duş alınabilir. Fakat deniz,  havuz, kaplıca ve sauna gibi ortamlar hastaya yasaklanır çünkü bunlar vajinada enfeksiyon riskini arttırmaktadır.

ÖN DUVAR  PROLAPSUSU(SARKMASI)

1-Ön köprüleme –Transvajinal tutucu sütürlar

-Hasta litotomi pozisyonuna alınır

-Hastanın ağrı hissetmemesi için sedasyon yeterlidir,bu hem hasta açısından hemde işlemi yapacak hekime kolaylık sağlar.

-Vajen ön duvar mukozasına genişliği 2 cm geçmeyen ve servikse doğru insizyon yapılır.

-İnsizyon kenarları açılarak,insizyon arasında kalan vajen dokuları koterizasyon ile destrükte edilir ve bu doku köprü olarak kullanılır.

-Doku tabakası koterize edilmiş vajen dokusunu aralıklı süturlarla yan kenarlarını bir araya getirecek şekilde dikilir.Böylece köprü oluşturulmuş olur.

2-Yama Cerrahisi

-Tüm sistosel tiplerinde kullanılabilecek bir onarımdır.

-Bu teknik kancalı ve kancasız olarak ayrılmaktadır.Genelde kancasız teknikler daha çok uygulanmaktadır.

Kancasız Yamalar

-Mesane boyunun hemen altından başlayıp serviks ön dudağın 2 cm üstüne kadar vajen ön duvar orta hatta tam kat kesi yapılır.

-Biteral sipina işaret parmağı ile tuşe edilir

-Vertikal insizyon açıklığı kullanılarak her iki pelvik yan duvarda sipina iskiadikalara doğru işaret parmağına burgu hareketleri yapılarak tüneller açılır.

-Bu tünelin ucuna sipina iskiadike ve sakropinöz ligaman belirlenir.

-Mesane boyunun başlangıcındaki insizyondan hareketlenerek sağ ve sol iskion pubis kolunun hemen altındaki obturator internus kasının fasyasına doğru 0.5cm çapında tüneller olşturulur.

-4 kollu yamanın arka kollarından birisi sipina iskiadikalara doğru oluşturulmuş tünele yerleştirilen eraktör aracılığıyla tetikleyici sistemle birlikte ilerletilip uygun konuma ulaşınca tetikleyici mekanizma harekete geçirilerek toka serestleştirilir ve yama kolunun loja tutumu sağlanır.

-Aynı işlem karşı tarafada yapılır.

-Kanama kontrolünü takiben son dikişler atılır.

 Arka Duvar Prolapsusu(Sarkması)

-Yere özgü defekt uygulaması

-Hasta litotomi pozisyonuna alınır.

-Hastaya uygun sedasyon yapılır.

-Vajinada işleme uygun yerlere 3 adet klep uygulaması yapılır.

-Klempler bir araya getirildiğinde vajinanın işlem bitimindeki görünümü ortaya çıkacaktır.

-Hiymenal halkada transvers kesi yapılarak operasyona başlanlır.

-Vajen mukozasına orta hatta kesi yapılır ve mukoza vertikal orta hatta kesilir,sadece perinial deri çıkartılır.

-Rektovajinal fasyanın vajinal mukozadan diseke edilmesi yapılır.

-İşlem bittiğinde rektovajinal fasyadaki defektler görünür hale gelir ve bu defektler sütüre edilir.

-Kolporafi posterior

Jinekolojik cerrahinin en çok kullanılan işlemlerindendir.

-Hasta litotomi pozisyonuna alınır.

-Vajen arka duvar dokularından rektum duvarına kadar  üçgen kesi yapılır.

-Vajen mukozası ve rektovajinal fasya rektumdan diseke edildikten   sonra  ilk kesi ile uyumlu hale getirilir.

-Kesi kenarlarındaki rektovajinal doku orta hatta birleştirilir.

-Vajen insizyonu kapatılarak işleme son verilir.

-Hastanın takibi yapılır,ilaçları temin edilir ve taburculuk işlemi gerçekleştirilir.

PELVİK ORGAN PROLAPSUS(SARKMA) DEĞERLENDİRİLMESİ(POP)

 

Pelvik organ prolapsusu levator plak ve endopelvik fasyanın zayıflamasıyla ortaya çıkan ve küçük pelviste bulunan organların vajenden aşağıya doğru hareketlenmeleri durumudur.

Ayakta duran genç,nullipar bir kadında üretra vajenin 1/3 altı ve rektum birbirlerine paralel olup levator plağa diktir.

Mesane:vajen 2/3 üst kısmı ve alt üterin segment üzerinde yerleşiktir.Vajen üst kısmı ise rektuma yaslanmıştır.

Levator tabak dinamik bir yapı olarak fiziksel aktivite  sırasında kasılarak ürogenital hiatus duvarlarını kapatır ve pelvik organların prolabe olmasını engeller.

 

Risk faktörleri

1-Parite

*Artan parite ile birlite POP riski artar.

*Nulliparlarda karşılaştırıldığında ilk doğumdan sonra 4 kat,ikinci doğumdan sonra 8 kat POP risk artışı vardır.

*Vajinal doğum sezeryan ile karşılaştırıldığında POP riskini arttırır.

2-İleri Yaş

*Yaşlı kadınlar POP için risk altındadır.Çünki yaşlanma ile birlikte tip I kollojen azalarak yerine tip  III kollojen oluşur.Bu kollojen esneme yeteneği olmayan kırılgan bir yapıdadır.

3-Obezite

*Vücut kitle indeksi >25kg/m2 olan kadınlarda POP riski daha düşük vücut kitle indeksli kadınlara göre 2 kat artmıştır.

4-Histerektomi

*Apikal prolaps riskini arttırır.

5-Irk

*Latin ve beyaz kadınlarda POP prevlansı Afrikalı Amerikan kadınlarına göre 4 kat fazladır.Öte yandan POP ve ırk arasında ilişki olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.

6-Diğer risk faktörleri

*Kronik konstipasyon

*Ehlers-Danlos sendromu

*Ağırlık kaldırıcı işlerle uğraşmak

*Genetik

                             POP DEĞERLENDİRMESİ

*Olgu ayakta dizleri dışa dönük olacak şekilde ,mesane boş iken maksimum ıkınma ile muayene optimal koşuldur.

*Ancak genelde POP değerlendirmesi jinekolojik masada litotomi pozisyonunda yapılır.Labium minörler ve majörler yanlara doğru açıldıktan sonra hastadan ıkınması istenilir.Bu esnada genital hiatus açıklığı,perineal cisimcik uzunluğu,epizyotomi skarının olup olmadığı belirlenir.

*Vajen rugaları mutlaka gözden geçirilmelidir.Postmenapozal olgularda vejen mukozasının atrofik olacağı unutulmamalıdır.

*Uterusun tuşe ile büyüklüğü,kıvamı ve pozisyonu belirlendikten sonra hasta ıkındırılarak vejene doğru prolabe oluğ olmadığına bakılır.Bazı hastalarda uterus normale yakın yerinde kollumun vajinal introitus a doğru ulaştığı hatta geçtiği gözlenebilir.Bu durumda servikal elongasyo denilir teknik olarak uterosakral ve kardinal ligamanların güçlü olduklarını veya pelvik kontraktür nedeniyle uterusun aşağıya doğru yer  değiştiremediğini gösterir.Ancak yer çekimi nedeniyle horizontal olan kollojen dizilimlerin vertikale dönüşmüş ve kollumda uzama ortaya çıkar

*Anal sfinkter tonüsü parmak muayenesi ile gerçekleştirilir.Anal sfinkter tonusunun  yanı sıra arka vajinal duvar gerginliği açısından da fikir verecektir.Rektovajinal muayeneye geçilerek parmaklar rektum vajende iken hastadan ıkınması istenir.Böylece pelvik taban tonüsü ve gerginliği hakkında bir yargıya varılmış olur.

 

Pelvik organ prolapsus belirlenmesi

*Bu sistemin  prolapsusunun şiddetini ve yerleşimini sistosel,rektosel veya enterosal terimlerini kullanmaktan ziyade vajen duvarı ve dış genitalianın segmentlerini kullanarak tanımlar.

*Hasta ıkınırken 6 özgün nokta ve 2 anatomik oluşum değerlendirilir.Her bir noktanın hymenal halkaya uzaklığı değerlendirilir.

*Hymenal halka 0 noktasıdır.Eğer bir nokta hymenal halkanın üstünde ise eksi, altında ise artıdır.

 

RANDEVU AL
Translate »