Tüp Bebek Tedavisi

Prof. Dr. Sevtap Hamdemir Kılıç

TÜP BEBEK TEDAVİSİ

Yaklaşık yüz yıl kadar önce 1786’da John Hunter insanda ilk aşılamayı tanımladı. Hunter enjektöre çekmiş olduğu semeni kadın vajinasının içerisine enjekte etti. Eş zamanlı olarak 1800’lü yılların ortalarında bir Amerikanlı araştırmacı Marrian Sİms benzer bir yöntem ile elli beş insenimasyondan bir gebelik elde etti.1863’de çalışmasını infertilite tedavisinde suni aşılama olarak Clinical Noters on Uterine Surgery dergisinde yayınladı. Daha sonraki yıllarda tavşan deneylerinde tavşana yüklenen iki angora iki Belçika tavşan embriyosu iki Angora iki Belçika tavşanı olarak doğdu. Ardından 1932 yılında insanla ilgili olarak ilk IVF’in ön çalışmalarını başlatan ilk tabanlar atılmış oldu.

İnfertil çiftin değerlendirilmesinde ;

–              FSH : Yaklaşık olarak on iki mIU/mL değerinin üzerindeki değerlerde gebelik açısından düşük şansla bağlantılıdır. Bir çok çalışma hafif artmış değerleri hasta yaşı ile karşılaştırdığında hasta yaşının genç hasta grubunda FSH değerinden daha anlamlı olduğu ancak yaşlı hasta grubunda FSH yüksekliğine gebelik şansının göstermede daha iyi bir belirteç olduğu savunulmuştur. FSH hormonu östrojen hormonu ile ilişkiye sahip olup değerlendirme yapılırken üçüncü gün östrojen değerinin FSH ile beraber anlamlı olduğunu söylemek mümkündür. FSH seviyeleri siklustan siklusa değişebilir. Fakat her siklusta ısrarlı yükseklik tek bir siklustaki yükseklikten yumurtalık rezervini belirlemede daha anlamlıdır.Dolayısı ile yüksek FSH değerlerinde başlanan tedavilerin siklus iptali, düşük gebelik oranları ile bağlantısı bilinmektedir.

–              Antral Folikül Sayısı : Aday yumurta sayısı transvaginal ultrason ile çok rahatlıkla belirlenebilir. Her bir over de yaklaşık 5-10 folikül normal cevaplı yumurtalık olarak değerlendirilir. Her bir yumurtalıkta ondan fazla yumurta yüksek riskli ya da polikistik over görünümü tarif eder. Düşük antral folikül sayısı totalde 5 ya da 6’nın altında yumurta sayısını ifade eder. Bu değer düşük over rezervi olarak değerlendirilir. Tedaviye başlarken aday yumurta sayısının ya da antral folikül sayısının iyi belirlenmesi tedavi protokolünü belirlemede oldukça önemlidir. Antral folikül sayısı ve FSH değerleri bir arada hasta tedavisinin yönetiminde daha anlamlıdır.

–              AMH : Bu hormon canlı doğum ve overyal cevabı belirlemede antral folikül sayısından daha iyi bir belirleyicidir. Adetin her döneminde siklus bağımsız olarak bakılabilir. Az da olsa bazı vakalarda düşük AMH düzeyi gebelik ve yeterli yumurtalık cevabı ile birlikte olabilir. AMH seviyesi 3,36 ve üstü değerlerde yüksek yumurtalık cevabı ve OHSS ile birlikteliği olabilir.

–              Klomifen Sitrat Challenge Testi : Normal FSH değerleri olan hastalarda düşük over rezervi belirlemek amacı ile kullanılır.Antral folikül sayısı ve AMH destek amaçlı kullanılabilir.

–  Polikistik Over Sendromu : PCOS’lu hastalar simülasyona aşırır cevap verirler. Fakat her zaman döllenme oranları yüksek değildir. Ancak gebelik oranları diğer kadınlardan daha iyidir. 10 uluslar arası çalışmada metformin embriyonun tutunma oranlarını  arttırdığı, düşük olasılığını azalttığı ek olarak da OHSS oluşumunu azalttığı bildirilmiştir. Metformin kullanımı ile kaliteli yumurta oluşumu, embriyo kalitesi ve gebelik oranı klomifen dirençli polikistik overli hastalarda artmıştır. Bu nedenle polikistik overli hastalarda metformil kullanımı oldukça değerlidir.

– DHA Kullanımı :  Artan yaşla beraber böbrek üstü kaynaklı androjenler DHA ve testesteron azalır. Oysa ki testesteron yumurta hücrelerinin etrafındaki granüloza hücrelerini destekleyen bir moleküldür. Yumurtanın içerisindeki testesteronun yarısı ise DHA’dan oluşur. Bir çok çalışma DHA desteğinin faydalı olduğunu ağız yoluyla 2-3 ay, transdermal en az 3 hafta yumurtalığın ilaca verdiği cevabı arttırdığını ispatlamıştır. Düşük yumurtalık cevabı olan hastalar başta olmak kaydı ile androjen tedavileri başarılı sonuçlar sağlamaktadır.

– Büyüme Hormonu : Grood hormon ve IGF1 düşük cevaplı hastalarda azalır. Büyüme hormonu tedavilerinin düşük yumurtalık cevabı olan hastalarda üç dört kat arttırdığı bilinmektedir.

– Sperm Analizi ile Beyaz Küre Kültürleri : Sperm analizleri stres, bazen ateşli hastalıklara bağlı olarak kişisel farklı zamanlarda farklılıklar gösterebilir. Sperm kalitesi ile tüp bebek başarısı birbiri ile oldukça sıkı ilişkiye sahiptir. Ancak bilinmelidir ki, pyo spermi ( iltihaplı semen) dahil olmak kaydı ile sperm fonksiyonlarını azaltmak ile beraber tüp bebekte dölleme oranlarını embriyo kalitesini etkilememektedir.

– Sperm Morfolojisi : Bir çok açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda anormal sperm morfolojisi ile karşılaşılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından %4’ün altında normal sperm morfolojisine sahip olan hastalarda başarısız fertilizasyon şansı arttığı kabul edilmiştir. Ek olarak bu hastalarda implantasyon ( tutunma) ve devam eden gebelik oranları da etkilenmektedir.

– Antisperm Antikorlar : Kadında döllenmeyi bozabilirler. Bugün bir çok merkezde antisperm antikor rutin olarak ölçülmemektedir. Ancak hikayesinde testis yaralanması ya da cerrahisi olan hastalar için düşünülebilir.

– Spermde DNA Hasarı : DNA hasarı açıklanamayan infertilitede sebep olabilir. Çeşitli yöntemlerle bakılabilmektedir. Artmış DNA hasarı ile yapılan IVF sikluslarındaki başarısızlığında sebep olarak embriyonun gelişim aşamasında zayıf gelişim göstermesi durumunda DNA hasarı düşünülebilir. Son zamanlarda yapılan bazı yayınlarda artmış düşük oranı  ile DNA hasarı arasında ilişki tanımlanmıştır. Bir çalışmada antioksidan kullanımı ile spermde DNA hasarı oranı azaltılabileceği savunulmuştur. Son zamanlarda sperm seçiminde hyalunora kullanılarak düşük hasarlı sperm seçimi sağlanabileceği savunulmuştur. Hastanın testisinden alınan sperm ile de DNA hasarının azalmayacağı bazı çalışmalarda da testiküler (yumurtalıktan alınan )  spermin daha az hasarlı olduğu idda edilmiştir. Büyütme ile  high magnifation ile tüp bebek esnasında sperm seçimi açıklanamayan IVF başarısızlığı olan çiftler için düşünülebilir.

– Seksual Disfonksiyon : Nadiren anksiyete nedeni ile hastalarda sperm alınamayabilir. Bu durumda çeşitli ilaçlar yolu ile sertleşmeyi ve cinsel arzuyu arttırma yoluna gidebilir. Fakat hala sonuca ulaşılamıyorsa hastadan testiküler yolla sperm elde edilebilir. Ya da bir diğer seçenek hastanın bu problemi önceden biliniyor ise dondurulmuş sperm kullanılabilir.

– Chylamadia : Çok çeşitli çalışmalarda chylamadia enfeksiyonun hem düşüğü hem de gebeliği etkilediği bildirilmiştir. Bu enfeksiyonun kronik endometrial enfeksiyona yol açarak bunu sağlayabildiği düşünülmüştür. En önemli dikkat edilecek nokta bazen servikal kültürlerin negatif olmasına rağmen endometrial enfeksiyonun olmadığının ispatlanamayacağı yönündedir. Bu nedenle açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda profilaktik tedavi IVF sonuçlarını etkileyebilir.

-Trial ( Deneme ) Transferi : Gerçek transferden önce eğer endometrial kanal ile ilgili olarak kaygı taşıyor isek  kanal değerlendirmesi yapılabilir. Bu yola darlığı olan hastalarda gebelik oranlarını arttırdığı bildirilmiş ve işlem esnasında zor transfer oranını azalttığı tespit edilmiştir. Fakat bu işlemin yumurta toplama esnasında yapılması uygun değildir. Histereskopi yöntemi ile rahim kanalını hazırlamak  transferi zor olan hastalarda darlığı açmak için bir önceki ayda uygulanabilir.

– Rahim ve Tüp Anomalileri : Özellikle polipler ve myomlar kolaylıkla yapılan ultrasonografi ile tespit edilebilir. Ancak bir çok tüp bebek uygulayıcısı tüp bebek işleminden önce rutin olarak her hastaya hidrosonografi ya da histereskopi uygulamaktadır. Histereskopi yolu ile polipleri ya da kronik rahim içi enfeksiyonları izlemek mümkündür. Yapılan son yayınlarda bir cm ve altındaki poliplerin alınmasının önemini savunmaktadır. Uterin septum ya da rahim içi perdeler artmış düşük ve erken doğum oranları ile beraberlikleri mevcuttur. Ancak histereskopi ile önceden tespit edilmesi bizi gebelik öncesinde tedavi şansı sağlamaktadır.

Çeşitli çalışmalarda hidrosalfenks yani içi su dolu tıkanmış tüp ile tüp bebek işlemi yapılan hastalarda gebelik oranlarının %50 azaldığını bildirmiştir. Hidrosalfenksli olan hastalarda rahim içi tutunmayı sağlayan implantasyon markerlarının azaldığı ancak tüpün alınması ile beraber normal paterne geri döndüğü tespit edilmiştir. Tek tüpte dahi hidrosalfenks mevcut olsa da cerrahi sonrası diğer tüp sağlıklı ise spontan gebelik bile bildirilmiştir. Bazen hidrosalfenks görünümü her zaman vaginal ultrasonografi ile izlenmeyebilir. Bu nedenle yumurta büyütme tedavisi ile birlikte başlangıçta görünmeyen bir hidrosalfenks tedavi esnasında tespit edilebilir. Bu durumda yumurta toplama işlemini gerçekleştirmek ancak transferi ertelemek düşünülebilir.

-Endometriozis :  Bazı çalışmalar ileri evre endometriozis ve açıklanamayan başarısızlığı olan hastalarda endometriozis kökenli gebelik oranlarının azaldığını savunmuştur. Hastalığın evresinin artması ile olumsuz gebelik oranları birlikteliği bildirilmiştir. Buna sebep olan faktörler arasında rahmin endometrial yapısındaki hücresel değişiklikler ve endometrial anomaliler tanımlanmıştır. Birkaç önemli uluslar arası çalışmada 3-6 ay GnRH agonist tedaviler ile gebelik oranlarını özellikle üçüncü ve dördüncü evredeki endometriozis hastalarda arttığı ispatlanmıştır. Embriyoların dondurulması ardından transferi endometriozisin yarattığı endometrial hasar için bir miktar koruyucu olabilir. Tedavi öncesinde hastalara doğum kontrol hapları kullanılması endometriozisli hastalardaki endometrium anormalliklerini bir miktar azaltabilir.

-Myomlar : Özellikle rahim iç duvarında yerleşmiş olan myomlar gebelik oranlarını belirgin derecede azaltır. Beraberinde rahim iç duvarına bası yapan myomlarda gebelik oranlarını azaltmaktadır. Myomların alınmasından sonra gebelik oranları artmaktadır. Rahim kas tabakası içerisinde olan yani intramural yerleşimli olan myomların özellikle 4cm ‘ nin altında ise alınıp alınmayacağı tartışmalıdır.Ancak intramural dahi olsa tekrarlayan başarısızlıklarda myomun rahme yarattığı basıyı ve içerisindeki kan ve sıvı birikimini göz önüne alarak cerrahisi düşünülebilir. Büyük myomlar tüp bebek gebelikleri sonrasında artmış düşük oranları ile karşılaşılmasına neden olabilirler. Özetle rahim iç zarında ve intramural 4cm’nin üzerinde tüp bebek öncesinde çıkarılması uygun olan myomlardır.

-Adenomiyosis : Adenomiyosis tüp bebek tedavisinde artmış düşük ve düşük IVF başarısı ile beraberliği olan lezyonlardır. Tanısı, yüksek kalitede bir ultrason ile konulabileceği gibi daha etkin olarak magnetik rezüdans ile konulur. Rahim kas tabakası içerisinde düzensizlikler ile kendini gösterir. Beraberinde endometriozis ile birlikte olabilir. Embriyo transferi öncesinde GnRH anolokları ile  baskılama yapmak gebelik şansını arttırabilir.

5.1 Sigara : Dünya çarpında yapılan büyük metaanalizlerde sigara içmenin gebelik şansını azalttığı hatta sigarayı bıraksa dahi uzun süre etkilerinin devam ettiği belirtilmiştir. Sigara ile düşük olasılığı arasında sıkı bir ilişki vardır. Sigara hem kadında hem erkekte başarıyı etkileyen olumsuzluklar içerisinde önemli bir noktadadır. Erkeklerde kadınlardan farklı olarak 3-6 ay öncesinden sigarayı bırakmış olmak sperm kalitesini önemli yönde etkileyecektir.

5.2 Kafein : Yaklaşık olarak günlük 2mg veya daha az kafein tüketimi gebelik şansını pozitif yönde etkilemektedir. Dolayısı ile yüksek gebelik şansı için kafein tüketimini minimalize etmek veya defainize ürünleri tercih etmek hasta açısından pozitif etkiye dönüştürecektir.

5.3 Obezite : Artmış erken doğum , düşük oranı ve azalmış gebelik oranları ile bağlantılıdır. IVF öncesi kilo kaybı perinatal bebek ölüm ve hastanede kalış sürelerini azaltmakta sadece egzersiz dahi şişman hastalarda oksitatif stres üzerinde yarattığı pozitif etki ile gebelik oranlarını olumlu yönde etkilemektedir.

5.4 Alkol : Alkol alımı yüksek dozda azalmıiş IVF başarısı, artmış düşük oranı ile bağlantılıdır. Kadın veya erkeğin her birinin alımı da başarıdaki şansta etkin sebeptir.

5.5 Diyet : Kadın veya erkekte Akdeniz tipi beslenme başarıda oldukça pozitif etkiye sahiptir. Örnek verecek olur isek kırmızı etten doymuş yağ asitlerinden fakir deniz hayvanlarından, yeşil sebze ve meyveden zengin beslenme başarıyı arttırır. Son çalışmalar Omega3 yağ asitlerinden zengin desteğin günlük 1800mg ve daha fazla altı yedi aylık periyotta sperm hareketlilik ve morfolojisi üzerinde pozitif etkiye sahiptir. Omega3 yağ asitleri kadın partnerinde IVF başarısını pozitif yönde etkilemektedir.

Destek Ürünler : Omega3 ve antioksidan seçenekleri diyet veya destek ürünlerle sağlanabilir. Hücre içerisinde enerji santrali gibi düşünebileceğimiz organelin ismi mitokondridir. Mitokondri fonksiyonları yaş ile beraber azalır. Bu nedenle yumurta bölünüp gelişmesi için gereken enerjiyi mitokondriden sağlayamazsa embriyo gelişim aşamasında çeşitli sorunlar yaşanabilir. Yaşlı farelerde yumurta ile ilgili fonksiyon bozuklukları QenzimQ10 yoluyla geliştirilebileceği savunulmuştur. Yalnız bu konu ile iligli gebelik oranlarını arttırdığını savunan çok az çalışma vardır.

5.6 Psikososyal Bakış Açısı : Stres, anksiyete,depresyon düşük tüp bebek başarısı ile ilişkilidir. Maaliyetle iligili kaygılarda hastaların stresini dolayısı ile başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Stres ve anksiyeteyi azaltıcı profesyonel ekip desteği başarıyı arttıracaktır. Çoğul gebeliklerde anne de bazen kişisel ve annelik hissini arttırmaktadır. Erken dönemde bağlantıya geçmek bu ailelerin uzun süreli davranışsal stres yönetimlerini sağlamalarını kolaylaştırmaktadır. Hastalara önerimiz tedavi sürecinde olabilen en düşük stresi taşımalarını gerekirse bu konuda yardım almalarını kendilerini streslendiren faktörleri geri plana atmalarını önermekteyiz. Çalışmalar stresin yarattığı damarsal değişikliklerin azalmış IVF başarısını tetiklediği yönündedir. Stresle birlikte kişiler arasında değişmekle beraber stres aşırı damar kasılmalarını ve böylece matür olgun yumurtanın azalmış kan akımına neden olabilirler. Tüm bu nedenler bozulmuş embriyo morfolojisi ve azalmış gebelik oranları ile birliktedir. Benzer olarak stres nedeni ile testiküler kan akımındaki azalma bozulmuş semen kalitesine neden olabilir. Son zamanlarda yaygın yaklaşımlarından bir tanesi IVF tedavilerini akupunktur yolu ile stres yönetimi sağlanmaya çalışılmaktadır. Fakat henüz bu tedavinin etkin olduğuna yönelik kesin veriler ispatlanmamıştır.

5.7 Genel Sağlık : HIV, Hepatit ve diğer viral enfeksiyonların taraması IVF başarısından ziyade olası gebelikte yavruları potansiyel  hastalıktan korumaktır.

Son çalışmalar düşük D vitaminin tüp bebek başarısı ile bağlantılı olabileceğini savunmakla beraber geniş serilerde yapılan çalışmalarda herhangi bir IVF üzerine etkisinin olmadığı gözlemlenmiştir. Fakat öneriler sağlıklı bir gebeliğe hazırlığı da göz önüne alarak vitamin D düzeyini normalleştirerek tedaviye başlanması yönündedir. Tiroid hormonlarının birinci trimesterda fetal beyin gelişimi üzerindeki etkisi bilinmektedir. Amacımız TSH düzeyini 2,5 mlIUml düzeyinde sağlanması tavsiye edilir. Eğer TSH düzeyleri 2,5 –5 değerleri  ar asında gebelik oranlarının değişmediği yönünde çok sayıda çalışma mevcuttur. Ancak yaşlı kadınlar üzerinde yapılan bazı donasyon tedavilerinde TSH 2,5-5 aralığının gebelik sonuçlarının etkilediği ve artmış düşük oranları ile birlikteliği savunulmuştur. Tüm bu tedavilerde amacımız hem düşük oranlarını azaltmak, IVF başarısını arttırmak için TSH düzeyini normalize etmek amaçlarımız arasındadır. 45 yaş üstü gebeliklerde hastalara pap-smear, mamografi, efor testi, akciğer grafisi ve biyokimyasal analizler tavsiye edilmektedir.

OVARİYAN SİMÜLASYON ( YUMURTLAMA TEDAVİSİ )

  1. Overian rezervin belirlenmesi :
  2. Yaş : Yaş, yumurta kalitesini belirlemede en önemli markerdır. Yaş ile kromozomal anomaliler arasında sıkı bir ilişki vardır. Gebelik başarısını etkileyen en önemli marker yaştır. Yaş ile beraber hücre bölünmesi esnasında sıpintıl ismini vermiş olduğumuz kromozomları taşıyan iplikçilerin bozulduğu ve 23-23 öploid kromozom yapısının azaldığı bilinmektedir. Over cevabını ve kullanılacak ilaç dozunu belirleyen en önemli belirteç yaş olmakla beraber  bu her zaman genç hastanın yüksek yumurta sayı ve kalitesine sahip olduğu anlamına gelmez.
  3. FSH : Granüzo hücrelerin FSH hormonunun etkisi ile estradiol ve inhibin B salgılar. Folikül sayısı azaldığında serum östrojen ve inhibin B düzeyi azalır ve bazalde FSH düzeyi artar. FSH değerinin artmasıyla beraber yumurtanın büyüme süresi kısalır ve adet döngüsü arasında kısalmalar başlar. FSH hormonu aydan aya, kişiden kişiye değişiklikler göstermesi nedeni ile iyi bir rezerv belirleyici olarak düşünmek zordur. Israrla devam eden yüksek FSH değerleri düşük over rezervini belirlemede marker olarak değerlendirilebilir.
  4. İnhibin B : İnhibin B, bir polipeptiktir. Granüzo hücreleri tarafından salgılanır. Kadın yaşı ile baeraber azalmış over rezervini gösterir. Fakat klinik kullanımda over rezervinden ziyade overian aktiviteyi belirleyen bir markerdir. Aynı kişide siklus aralarında ve siklus içerisinde farklılıklar göstermesi nedeni ile klinik kullanımı azdır.
  5. AMH : AMH, anti müllerian hormon ; 6-8mm çapında küçük foliküllerin granüzo hücreleri tarafından salınır. Görevi, primerdüan- primer foliküllerden antral folikül gelişimini engellemektir. Serum AMH düzeyi oral kontrseptik kullanıcılarda %20 daha düşük görünebilir. Ancak bu ilacı bırakmakla beraber normale döner. Menstrüal siklusun herhangi bir gününde alınabilir. Sigara kullananlarda GnRH agonisti kullananlarda ve gebelikte değişkenlik gösterebilir. AMH düzeyi ırklar arasında da farklılıklar gösterebilir. AMH düzeyine bakarak tedavi öncesi overian rezerv belirlenebilir. Ancak AMH düzeyi gebeliği belirleyen bir faktör değildir. Ancak canlı doğum oranları ile ilişkili olduğu beraberinde oosit kalitesi ve embriyo sayısını belirlediği ancak kaliteyi belirlemediği gösterilmektedir.
  6. Antral folikül sayısı : Trans vaginal ultrason ile adetli dönemde bakılan boyu 2-10 mm arasındaki yumurta sayısına antral folikül denir. Ancak bu test oldukça duyarlı olmasına rağmen sikluslar arası ve belki bakan kişiye bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Unutulmamalıdır ki ; toplanacak yumurta sayısını gösteren en önemli marker antral folikül sayısıdır. Doğum kontrol hapı kullanımı esnasında antral folikül sayısı azalmış gibi görünmekle beraber ilacı kesince eski haline döner. Antral folikül sayısı, oosit embriyo kalitesi ve canlı doğum oranları hakkında çok iyi bir markerdır.
  7. Çeşitli testlerin bir arada kullanımı : FSH,AMH, Antral folikül sayısının birlikte kullanımı sıklıkla tedavide ek değişkenliği sağlamamaktadır. Yaşı göz önünden çıkardığımız durumda tüm testler yapılan analizlerde benzer ön görülere sahipken yaş ile yapılan multivariyal analizlerde değerleri artmaktadır.
  8. Overian Rezervde Genetik Belirteçler : Eğer yumurtaları üzerindeki reseptörlerde polipon freezen var ise bu kullanılan ilacı cevabı etkiler. Asn680Ser ve 680 genetipi var ise FSH ismini verdiğimiz yumurta büyütme ilaçlarına karşı direnç gösteren bir tedaviyi davet edecektir. Ek olarakFMRrj geni X geçişli bir gen olup çeşitli DNA zincirlerinin mutasyonunu yansıtmaktadır. Sıklıkla prematür overian yetmezlik veya erken menapozla ilişkilidir. Bu gene sahip olan kişilerde erken menapoz düşük AMH seviyeleri, düşük overian rezerv birlikteliği mevcuttur.

Son zamanlarda meme kanseri ile ilişkili olup BRCAI mutasyonlarında düşük AMH düzeyleri ve düşük over cevapları ile ilişkili olduğunu savunan çalışmalar vardır.

Overian Sitümülasyon :

  1. Folikül Gelişimi ve Seçimi : Bir yumurtanın ön yumurta olan primor diar folikülden seçilmiş yumurta olan antral folikül aşamasına geçişi birkaç ay içerisinde olacaktır. Bu seçim adölasan dönemden önce başlayıp menapoza kadar devam eder. Buradaki bazı yumurtaların gelişimi, bazı yumurtaların ise yıllarca veya aylarca orada kalışı bilinmektedir. Fakat buradaki moleküler mekanizmalar bu seçimde etkili olan moleküller tam olarak açıklağa kavuşmamak ile beraber TGF- Beta ailesindeki bazı üyelerin bu proçeste etkili olduğu ve kontrollü hücre ölümünü yönettiği bilinmektedir.
  2. FSH Sınır Değeri ve Penceresi : Perimenstrial dönemde artmış FSH GnRH salınımını arttırır. Bu olay östrojen ve inhibin A ve progesteron düzeylerini kolpus luteumun dejenerasyonu ile lüteal farzda kanamayı başlatır. Yapılan çalışmalarda perimanstrüal artmış FSH birkaç gün devam eder. FSH’nın düşmesi ile beraber erken foliküler farzda gelişmeye devam eder ve dominant Grand folikül halini alırlar.
  3. LH hormonu : Tek dominant folikül seçiminde önemlidir. Artmış LH duyarlılığı FSH ile birlikte mini doz LH’ın yumurta cevabını arttırmasını sağlayabilir. LH hormonu androstenidion östrojene dönüşü aromataz enzimini aktivitesini arttırarak hızlandırır.

Ovaryal Sitümülasyonun Farklı Formları

Yumurta büyütme tedavilerinde amaç normal düzeyin çok üzerinde FSH hormonu vererek normal şartlarda bir tane oluşacak olan yumurtanın yerine çok sayıda yumurta oluşumunu sağlamaktır. En sık rastlanan komplikasyonu çoğul gebeliktir.

Ovülasyon İndiksiyonunda Konsept :  Bu tür tedavilerde amacımız omofoliküler yumurta gelişimi sağlayarak tedaviyi desteklemektedir. Bu işlemde eğer hasta yumurtalayamıyor ise tek yumurta gelişimi fizyolojiye çok yakın bir çizgi oluşturacaktır. Ovülasyon bozukluklarınad sebep bir çok faktörden kaynaklanmakta olup yumurtlama tedavileri yani ovülasyon indiksiyonu başarıyı sağlayabilir. En sık rastladığımız Dünya Sağlık Örgütü ( WHO) sınıflamasına göre class 2 olan yumurtlamayan hastalarda polikistik over sendromudur. WHO class 1 ise santal tip yumurtlama bozukluğu hipotalemik- pritutiray bozuklukta hormonların hipofiz adını vermiş olduğumuz bezden salınımı yetersizdir.

WHO class 3’te yumurtlama yumurtalıktan kaynaklı nedenlerle menapoz erken menapoz ya da ovaryal yapı bozuklukları gibi sebeplerden dolayı gerçekleşmez. Bu grup hasta da yüksek FSH ve düşük östrojen seviyeleri mevcuttur.

CC(CLOMİPHENE CİTRAT)  : En sık kullanılan yumurtlama ilaçlarındandır. Bir antiösterojendir. Beyinde hipotalamus ismini vermiş olduğumuz bölgede östrojen reseptörlerine bağlanır ve hipofizden FSH ismini verdiğimiz yumurtlamayı arttırıcı hormon salınımını arttırır. Eğer adetli ve adetten hemen sonra başlanır ise clomiphene, FSH düzeyi %50 artar. Ortalama günlük dozu adetin 3. Ve 5. Günü arasında başlanan 50,100,150 mg’a kadar arttırılabilen beş gün süre ile kullanılabilen bir ilaçtır. Clomiphene kullanımında yaklaşık olarak 5 ila 12 gün sonra LH ismini vermiş olduğumuz yumurta çatlatma hormonu en yüksek düzeyine ulaşır. Polikistik overli hastalarda clomiphene sitratın yanına metformin eklemek ovülasyon indüksiyonu için insülin direnci olan hastalarda uygulanabilir.

Aromotaz İnhibitörleri günümüzde yumurtlatma tedavilerinde kullanılmaktadır. Yapılan son çalışmalar klomifen ile karşılaşıldığında daha yüksek canlı doğum oranları ile bağlantılı olduğunu bildirmektedir. Fakat aromotaz inhibitörlerinin güvenilir kullanıma uygunluğu açısından daha çok çalışması gerektiği düşüncesindeyim.

Gonodotiropinler  :  Dışarıda iğne yolu ile FSH hormonu vermek ve bu yolla yumurta elde etmek için mutlak suretle düzenli takip gerekmektedir. Bazı çalışmalar rech FSH ile yumurta büyütme oranını %36 bildirmiştir.

Tedaviye başlamak iki şekilde sağlanabilir ;

Bunlardan bir tanesi, kullanılan ilaç dozunu arttıran bir değeri ise Step down yüksek dozda başlayıp giderek azalan doza inerek yumurta büyütme şeklidir. Buna da step down ismi verilir.

Step-up Protokol ile Step-Down Protokol Arasındaki Farklar ;

Step-down daha fizyolojik olmasına rağmen step-up protokolün  tercih edilme sebebi   tek yumurta gelişimi ve ovaryal hipersitülimasyon sendromu step-up protokolde daha az rastlanmasıdır.  Bu nedenle sıklıkla günlük kullanımda step-up protokol tercih edilmektedir.

AŞILAMA TEDAVİLERİ İÇİN YUMURTA ARTTIRICI TEDAVİLER

Consept :  Amacımız aşılama ile ( IUI) açıklanamayan infertilitesi olan hastalarda çoklu yumurta, çoklu ovülasyon ve artmış gebelik şansı sağlamaktır. Aşılama tedavileri klomofen sitrat ya da FSH tedavisi alan hastalara eklenebilir. Klasik olarak klomofen 50-100 mg adetin 3. – 7. Günü aralarında verildikten sonra yumurta büyüklüğü takip edilerek çatlatma iğnesi yapılır. Yumurta büyüklüğü 18-20mm ulaştığında çatlatma HCG verilerek dışarıdan sağlanır.

RANDEVU AL
Translate »